DATOS INICIALES
DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD
DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO
Tipo Doc
Cedula de Ciudadania
Tarjeta de Identidad
Registro Civil
Adulto sin Identificacion
Menor sin Identificacion
Carnet Diplomatico
Cedula de Extranjeria
Pasaporte
Sexo
Masculino
Femenino
Departamento Residencia
ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CORDOBA
CUNDINAMARCA
CHOCO
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARINO
N. DE SANTANDER
QUINDIO
RISARALDA
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
ARAUCA
CASANARE
PUTUMAYO
SAN ANDRES
AMAZONAS
GUAINIA
GUAVIARE
VAUPES
VICHADA
Municipio Residencia
Condicion Victima
Conductor
Peaton
Ocupante
Ciclista
DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Zona Accidente
Urbana
Rural
Departamento Accidente
ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CORDOBA
CUNDINAMARCA
CHOCO
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARINO
N. DE SANTANDER
QUINDIO
RISARALDA
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
ARAUCA
CASANARE
PUTUMAYO
SAN ANDRES
AMAZONAS
GUAINIA
GUAVIARE
VAUPES
VICHADA
Municipio Accidente
Descripción Breve del Accidente de Transito
DATOS DEL VEHICULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO
Estado de Aseguramiento
Asegurado
No Asegurado
Vehiculo Fantasma
Poliza Falsa
Vehiculo en Fuga
Marca Vehiculo
Particular
Público
Oficial
De emergencia
Diplomático o consular
Transporte Masivo
Escolar
DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO
Tipo Doc
Cedula de Ciudadania
Tarjeta de Identidad
Registro Civil
Adulto sin Identificacion
Menor sin Identificacion
Carnet Diplomatico
Cedula de Extranjeria
Pasaporte
Departamento Residencia
ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CORDOBA
CUNDINAMARCA
CHOCO
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARINO
N. DE SANTANDER
QUINDIO
RISARALDA
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
ARAUCA
CASANARE
PUTUMAYO
SAN ANDRES
AMAZONAS
GUAINIA
GUAVIARE
VAUPES
VICHADA
Municipio Residencia
DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO
Tipo Doc
Cedula de Ciudadania
Tarjeta de Identidad
Registro Civil
Adulto sin Identificacion
Menor sin Identificacion
Carnet Diplomatico
Cedula de Extranjeria
Pasaporte
Departamento Residencia
ANTIOQUIA
ATLANTICO
BOGOTA
BOLIVAR
BOYACA
CALDAS
CAQUETA
CAUCA
CESAR
CORDOBA
CUNDINAMARCA
CHOCO
HUILA
LA GUAJIRA
MAGDALENA
META
NARINO
N. DE SANTANDER
QUINDIO
RISARALDA
SANTANDER
SUCRE
TOLIMA
VALLE DEL CAUCA
ARAUCA
CASANARE
PUTUMAYO
SAN ANDRES
AMAZONAS
GUAINIA
GUAVIARE
VAUPES
VICHADA
Municipio Residencia
DATOS DE REMISION
Remision
SI
NO
AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA
Tipo de Ambulancia
Ambulancia básica
Ambulancia medicalizada
Zona
Urbana
Rural
CERTIFICADO DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO
Medico Tratante
Tipo Doc
Cedula de Ciudadania
Tarjeta de Identidad
Registro Civil
Adulto sin Identificacion
Menor sin Identificacion
Carnet Diplomatico
Cedula de Extranjeria
Pasaporte
AMPAROS QUE RECLAMA
Valor Total Facturado
Valor Reclamado al FOSYGA
Gastos Medicos Quirurgicos
Gastosde transporte y movilizacion de la victima
CREAR FURIP