DATOS INICIALES

DATOS DE LA INSTITUCIÓN PRESTADORA DE SERVICIOS DE SALUD

DATOS DE LA VICTIMA DEL EVENTO CATASTRÓFICO O ACCIDENTE DE TRANSITO

DATOS DEL SITIO DONDE OCURRIÓ EL EVENTO CATASTRÓFICO O EL ACCIDENTE DE TRANSITO

DATOS DEL VEHICULO DE ACCIDENTE DE TRANSITO

DATOS DEL PROPIETARIO DEL VEHÍCULO

DATOS DEL CONDUCTOR DEL VEHÍCULO INVOLUCRADO EN EL ACCIDENTE DE TRANSITO

DATOS DE REMISION

AMPARO DE TRANSPORTE Y MOVILIZACION DE LA VICTIMA

CERTIFICADO DE LA ATENCIÓN MEDICA DELA VICTIMA COMO PRUEBA DEL ACCIDENTE O EVENTO

Medico Tratante

AMPAROS QUE RECLAMA

Valor Total Facturado Valor Reclamado al FOSYGA
Gastos Medicos Quirurgicos
Gastosde transporte y movilizacion de la victima