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  Datos de Vivienda
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  Miembros de Familia
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  Miembros Riesgo P.

I. IDENTIFICACIÓN DEL HOGAR

II. JEFE DE HOGAR O QUIEN RECIBE LA VISITA

Seleccione Parentesco Conyuge Madre Hijo Hermano(a) Abuelo(a) Sobrinos Madrastra Padrasto

ENTORNO Y ESPACIOS DE LA VIVIENDA

Convivencia con Animales

Tenencia de Animales

RIESGOS AMBIENTALES EN LA VIVIENDA

ESPACIO VITAL
Paredes y techos sin grietas, huecos, humedades	. R A V
Adecuado manejo de combustibles (sólidos, líquidos, gaseosos)	. R A V
Las áreas habitacionales de la vivienda están separadas entre si (baño, cocinas y habitaciones)	. R A V
La vivienda tiene iluminación y ventilación adecuada	. R A V
Las condiciones físicas y locativas del baño son adecuadas y limpias	. R A V
Las condiciones físicas y locativas de la cocina son adecuadas (evitan la concentración de humo, chimeneas en buen estado (tubo extractor sin obstrucción, sin fisuras, con salida fuera de la vivienda) lavaplatos interno)	. R A V
Adecuadas instalaciones eléctricas y de gas (instalaciones seguras, sin recargar, fijas a paredes y techos)	. R A V
Los elementos del hogar están en lugares seguros (materas, tijeras, cuadros, utensilios y muebles)	. R A V
CONSUMO DE AGUA POTABLE
La vivienda cuenta con adecuado sistema de suministro de agua (acueducto, continuo, sin fugas, acometidas en buen estado, fuentes sin semovientes o libres de elementos extraños)	. R A V
Los tanques o recipientes para el almacenamiento de agua están limpios, tapados y elevados del piso	. R A V
Manipulación adecuada del agua para consumo (desinfección adecuada, uso seguro de utensilios,recipíentes de almacenamiento limpios t con tapa)	. R A V
Uso racional y reutilización adecuada del agua	. R A V
MANEJO DE AGUAS RESIDUALES
La familia cuenta con unidad sanitaria sin riesgo higiénico sanitario	. R A V
Existe adecuada disposición de aguas residuales y grises de baño, cocina, lavadero, terraza, a alccantarillado o se utiliza otro mediseguro	. R A V
El baño, terraza y lavadero se encuentran limpios y sin olores	. R A V
RESIDUOS SÓLIDOS
Recipientes aseados, con tapa y bien ubicados	. R A V
Vivienda aseada y ordenada	. R A V
Separación de residuos (basuras) en la fuente	. R A V
Reutilización y practicas de reducción de residuos sólidos	. R A V
No hay presencia de residuos alrededor de la vivienda (focos o residuos dispersos)	. R A V
La familia dispone los residuos sólidos adecuadamente (empresa de aseo, recolección de envases de agroquímicos vacíos y lavados, relleno sanitario casero, residuos sin quemar )	. R A V
La familia conoce y cumple el horario de recolección de residuos sólidos	. R A V
MANEJO DE PLAGAS
No hay presencia de plagas en la vivienda (roedores, insectos, piojos, pulgas, palomas, murcielagos)	. R A V
Se realiza adecuado control preventivo de plagas (fisico)o se usa control químico	. R A V
Las practicas higiénico	. R A V
ALIMENTOS E HIGIENE
Almacenamiento y conservación adecuada de alimentos (lugar adecuado, alimentos tapados, recipientes limpios, refrigerados, ahumados, salados)	. R A V
Adecuada limpieza de la cocina (orden, limpieza y desinfección)	. R A V
Adecuado cuidado del cuerpo (uñas, manos,cabello, calzado, ropa limpia) a diario y para la manipulación de alimentos	. R A V
Se verifican etiquetas y fechas de vencimiento de alimentos	. R A V
Adecuado estado y limpieza de los utensilios utilizados	. R A V
CONOCE LOS RIESGOS QUÍMICOS EN EL HOGAR
Los productos químicos están almacenados de forma segura (lugar ventilado, rotulados, separados de las áreas habitacionales, lejos del alcance de monores de edad)	. R A V
Los recipientes vacios de sustancias químicas se disponen en lugares segurios y no se usan para almacenar ningun tipo de alimento	. R A V
Se siguen las recomendaciones de uso de la etiqueta de los productos químicos	. R A V
Los medicamentos están almacenados adecuadamente, en lugar fresco y seco (rotulados, separados) y lejos del alcance de los menores	. R A V
Nos automedicamos	. R A V
Adecuada disposición de medicamentos vencidos	. R A V
Se implementan medidas de protección personal para el manejo de químicos, incluido el estado y limpieza de equipo (guantes, peto, gafas,botas,careta )	. R A V
Conocimiento sobre los signos de alarma para identificar la presencia de monóxido de carbono (llama amarilla, hollín) y gases de agroquímicos (olor a químicos, derrames, elementos impregnados con químicos)	. R A V
NUESTRAS MASCOTAS
Las mascotas (Gato, Perro) son vacunadas y desparasitadas periódicamente	. R A V
Las mascotas son aseadas periódicamente y se encuentran saludables	. R A V
Las mascotas u otras especies cuentan con alojamiento adecuado (aseado y separado)	. R A V
Las excretas se recogen y manejan adecuadamente	. R A V
Permanencia de las mascotas u otras especies en un lugar adecuado	. R A V

La familia recibe algún subsidio o aporte de alguna institución de orden Nacional Departamental o municipal? Cargar Datos de la Vivienda

Seleccione Parentesco JEFE HOGAR Padre Madre Conyuge Padrastro Madrastra Abuelo (a) Tio(a) Hermano(a) Hijo(a) Sobrino(a) Otro Familiar Otros parientes Otros miembros no parientes Hecho Victimizante Abandono o despojo forzado de tierrasDesplazamiento forzado Amenaza Atentado Delitos contra la libertad y la integridad sexual en desarrollo del conflicto armados Desaparición forzada Desplazamiento forzado Homicidio Masacre Mina antipersonal munición sin explotar y artefacto explosivo improvisado Secuestro Vinculación de niños (as) y adolescentes a actividades relacionadas con grupos armados Cargar Miembro

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